Author: Robert Słowikowski
Last saved by: Rafał Snochowski

Załącznik nr 5 do SWZ
Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu 
(Znak postępowania: TZ.3403.01.2021)
ZAMAWIAJĄCY:
Zarząd Dróg Powiatowych w Opocznie
Poczta elektroniczna [e-mail]: sekretariat@zdpopoczno.pl
Strona internetowa Zamawiającego [URL]: bip.zdpopoczno.pl
Strona internetowa prowadzonego postępowania, na której udostępniane 
będą zmiany i wyjaśnienia treści SWZ oraz inne dokumenty zamówienia bezpośrednio związane z postępowaniem o udzielenie zamówienia [URL]: bip.zdpopoczno.pl

PODMIOT W IMIENIU KTÓREGO SKŁADANE JEST OŚWIADCZENIE:

Odrębne oświadczenia składa wykonawca oraz podmiot udostępniający zasoby

 	Wykonawca, w tym wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia

Podmiot udostępniający zasoby 

…………………………………………………..…..…………
…………………………………………………..…..…………
…………………………………………………..…..…………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………..…..…………
…………………………………………………..…..…………
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie składane na podstawie art. 273 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 2019 z późn. zm.) - dalej: ustawa Pzp

DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego którego przedmiotem jest zadanie pn.: „Remont drogi powiatowej nr 3120E Żarnów-Czersko na odcinku Zdyszewice-Czersko”, prowadzonego przez Zarząd Dróg Powiatowych, oświadczam:

1. Informacja o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu: 

Oświadczam, że podmiot, w imieniu którego składane jest oświadczenie spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale 6, pkt. 6.1.4 Specyfikacji Warunków Zamówienia w zakresie …………………………………………….

Wskazać pkt SWZ w którym ujęto warunek spełniany przez podmiot.

2.	Informacja w związku z poleganiem wykonawcy na zasobach innych podmiotów: 

Wypełnia Wykonawca - tylko jeżeli polega na zasobach innych podmiotów na podstawie art. 118 ustawy Prawo zamówień publicznych. Rubryki nie wypełnia podmiot udostępniający zasoby.

Oświadczam, że Wykonawca, w imieniu którego składane jest oświadczenie, w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu polega na zasobach innych podmiotu/ów w zakresie warunku …………………………………………….

Wskazać pkt SWZ w którym ujęto warunek spełniany przez podmiot.

Dane podmiotu, na zasobach którego polega Wykonawca: 
…………………………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………..….

3. Oświadczenie dotyczące podanych informacji:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą.

Zał. Nr 5 do SWZ – Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu	   Strona 1 z 2