Author: Robert Słowikowski
Last saved by: Rafał Snochowski

Załącznik nr 4 do SWZ
Wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia
(Znak postępowania: TZ.3403.01.2021)
ZAMAWIAJĄCY:
Zarząd Dróg Powiatowych w Opocznie
Poczta elektroniczna [e-mail]: sekretariat@zdpopoczno.pl
Strona internetowa Zamawiającego [URL]: bip.zdpopoczno.pl
Strona internetowa prowadzonego postępowania, na której udostępniane 
będą zmiany i wyjaśnienia treści SWZ oraz inne dokumenty zamówienia bezpośrednio związane z postępowaniem o udzielenie zamówienia [URL]: 
bip.zdpopoczno.pl.

PODMIOT W IMIENIU KTÓREGO SKŁADANE JEST OŚWIADCZENIE:

Odrębne oświadczenia składa wykonawca oraz podmiot udostępniający zasoby

 	Wykonawca, w tym wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia

Podmiot udostępniający zasoby 

…………………………………………………..…..…………
…………………………………………………..…..…………
…………………………………………………..…..…………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

reprezentowany przez:
…………………………………………………..…..…………
…………………………………………………..…..…………
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie składane na podstawie art. 273 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 2019 z późn. zm.) - dalej: ustawa Pzp

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego którego przedmiotem jest zadanie pn.: „Remont drogi powiatowej nr 3120E Żarnów-Czersko na odcinku Zdyszewice-Czersko”, prowadzonego przez Zarząd Dróg Powiatowych w Opocznie, oświadczam, co następuje:

1.	Oświadczenie:

Oświadczam, że podmiot, w imieniu którego składane jest oświadczenie:

 	nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp;

 	podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.

W tym wariancie wypełnić sekcję 2

2.	Jeżeli podmiot, w imieniu którego składane jest oświadczenie podlega wykluczeniu (sekcja wypełniana jedynie w przypadku, gdy odpowiedź w sekcji 1 brzmi TAK):

Oświadczam, że podmiot, w imieniu którego składane jest oświadczenie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. …………………… ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia).

Jednocześnie oświadczam, że na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podmiot, 
w imieniu, którego składane jest oświadczenie podjął następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………

3.	Oświadczenie dotyczące podanych informacji:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach 
są aktualne i zgodne z prawdą.

Zał. Nr 4 do SWZ – Wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia	Strona 1 z 2